Sau khi giải thích xong bệnh án, Vương Bằng bắt đầu trình bày kết quả của các loại xét nghiệm cận lâm sàng.
Ví dụ như CT mạch vành, CT ngực bụng, điện tâm đồ cùng với các chỉ số xét nghiệm.
Vương Bằng nói: "Một bệnh nhân đồng thời xuất hiện nhồi máu cơ tim, nhồi máu não và xuất huyết tiêu hóa là một trường hợp cực kỳ hiếm gặp. Hy vọng các vị chuyên gia có thể đưa ra ý kiến chẩn đoán hoặc điều trị."
Tiếp theo, mọi người có một khoảng thời gian ngắn để suy nghĩ trước khi bắt đầu thảo luận.
Lục Thần nhanh chóng xem hết tất cả kết quả xét nghiệm.
Ngồi bên cạnh, Lý Dao đột nhiên nói nhỏ: "Lục Thần, cậu có phát hiện ca bệnh này có mấy điểm kỳ lạ không?"
Lục Thần nhíu mày, cô Lý lại bắt đầu hỏi rồi.
Lại là màn "kiểm tra kiến thức" quen thuộc của cô ấy.
Hắn không vội trả lời, xem kỹ lại các xét nghiệm liên quan một lần nữa rồi chậm rãi nói: "Chẩn đoán của bệnh nhân đúng là nhồi máu cơ tim, CT mạch vành cho thấy nhánh liên thất trước bị tắc nghẽn. Thế nhưng sau khi hút huyết khối ra, lại không thấy mạch máu có dấu hiệu hẹp, ngược lại thành mạch của bà ấy còn rất trơn láng. Kết hợp với việc bệnh nhân không có tiền sử cao huyết áp, tiểu đường, mỡ máu cao hay các yếu tố nguy cơ khác của bệnh mạch vành, có thể phán đoán rằng đây không phải là ca nhồi máu cơ tim thông thường do mảng xơ vữa bị vỡ."
Chúng ta thường nói nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng xảy ra trên nền mạch máu đã có bệnh lý, thành mạch bị hẹp, mảng xơ vữa vỡ ra, sau đó hình thành huyết khối gây tắc mạch, dẫn đến tim thiếu máu và oxy, cuối cùng gây hoại tử cơ tim.
Thế nhưng bệnh nhân này rất kỳ lạ, chỉ có huyết khối hình thành chứ không hề có hẹp lòng mạch hay mảng xơ vữa. Tất cả cho thấy đây không phải là một ca nhồi máu cơ tim theo đúng nghĩa thông thường.
"Ừm, không tệ." Lý Dao gật gù.
Dựa vào kết quả CT mạch vành để phán đoán tình trạng mạch máu là chuyện đơn giản đối với một bác sĩ can thiệp lành nghề.
Nhưng Lục Thần chỉ là một sinh viên cao học năm nhất mà có thể nhận ra điểm này, quả thực không dễ dàng.
Lục Thần nói tiếp: "Em còn chú ý một điểm mà bác sĩ Vương Bằng không nói rõ, nhưng trong slide Power Point của anh ấy có ghi về tiền sử gia đình của bệnh nhân. Chị gái của bà ấy đã qua đời năm mười tuổi vì 'chảy máu cam'. Em cảm thấy điểm này có thể liên quan đến tình trạng xuất huyết tiêu hóa tái phát sau phẫu thuật của bệnh nhân."
Có tiền sử gia đình về chảy máu thì khá phổ biến, nhưng tử vong vì nó thì lại rất hiếm.
Lý Dao mỉm cười hài lòng: "Rất tốt, quan sát rất tỉ mỉ, vụ chảy máu cam này đúng là có vấn đề."
"Còn một điểm nữa." Lục Thần ngập ngừng.
"Hửm?" Ánh mắt Lý Dao lộ ra vẻ ngạc nhiên. "Đừng dừng lại, nói tiếp đi, nói hết những gì cậu biết ra."
Lục Thần gật đầu, tiếp tục: "Mặc dù em không hiểu rõ hình ảnh MRI sọ não của bệnh nhân, nhưng từ báo cáo có thể thấy mạch máu của bà ấy không có vấn đề gì, chỉ có ổ nhồi máu ở thùy chẩm và vùng hải mã bên phải."
"Nói cách khác, tình trạng mạch máu ở tim và sọ não của bệnh nhân có điểm tương đồng."
"Tương đồng thế nào?" Lý Dao cười hỏi.
Bà nhìn dáng vẻ nghiêm túc của Lục Thần mà cảm thấy vô cùng vui mừng.
Lục Thần nghiêm túc đáp: "Huyết khối ở tim và sọ não đều không phải tự hình thành tại chỗ, mà là từ nơi khác trôi đến!"
Nguyên lý rất đơn giản, một mạch máu bị tắc nghẽn có hai khả năng.
Khả năng thứ nhất, bản thân mạch máu đó có vấn đề, ví dụ như mảng xơ vữa trên thành mạch bị vỡ, hình thành huyết khối gây tắc mạch.
Khả năng thứ hai, bản thân mạch máu đó hoàn toàn bình thường. Huyết khối là từ một nơi khác trong cơ thể, theo tuần hoàn máu trôi đến vị trí này.
Mạch máu ở tim và sọ não của bệnh nhân này không có vấn đề gì, cả kết quả chụp mạch và MRI đều cho thấy thành mạch rất trơn láng.
Khả năng duy nhất chính là, huyết khối đến từ các bộ phận khác của cơ thể!
"Vậy cậu nghĩ nó đến từ đâu?" Lý Dao hỏi.
"Khả năng phổ biến nhất là rung nhĩ gây ra huyết khối trong tim, huyết khối bong ra dẫn đến tắc mạch máu tim và sọ não." Lục Thần cau mày nói, "Nhưng bệnh nhân này không bị rung nhĩ, nên chắc không phải do rung nhĩ. Còn những khả năng khác thì em không biết."
Kinh nghiệm lâm sàng của Lục Thần còn rất ít, điều hắn có thể nghĩ đến chỉ có khả năng huyết khối do rung nhĩ mà thôi.
"Ừm, phân tích rất tốt rồi đấy." Lý Dao cười nói, "Bác sĩ nội trú bình thường, thậm chí là bác sĩ trưởng khoa trẻ tuổi, có khi tư duy lâm sàng còn không bằng cậu đâu."
Lục Thần cười gãi đầu, vội vàng nịnh nọt: "Vẫn là do cô dạy dỗ tốt ạ."
Mặc dù là lời nịnh hót, nhưng Lục Thần thực sự đã học được rất nhiều điều từ Lý Dao.
Mỗi lần đi buồng, Lý Dao đều sẽ hỏi những vấn đề rất hóc búa.
Nguyên tắc của bà là không bao giờ hỏi những câu đơn giản.
Đã hỏi là phải hỏi cho đến khi họ bí thì thôi!
Trải qua kiểu tra tấn này, Lục Thần vừa đau khổ vừa vui sướng, tư duy lâm sàng của hắn cũng tiến bộ vượt bậc.
...
Thời gian suy nghĩ kết thúc, phần thảo luận chung bắt đầu.
Bác sĩ nội trú trưởng khoa Tim mạch, Lý Khánh Hoa, là người đầu tiên đứng dậy, ông ra hiệu cho Vương Bằng đưa micro qua.
"Bệnh nhân này rõ ràng là bị nhồi máu cơ tim và nhồi máu não do huyết khối từ nơi khác, có phải là huyết khối do rung nhĩ không?"
Ý kiến của Lý Khánh Hoa giống hệt như Lục Thần đã nghĩ.
"Thưa bác sĩ Lý, tất cả các bản điện tâm đồ của bệnh nhân đều cho thấy bà ấy không bị rung nhĩ." Vương Bằng đáp, "Vì vậy khả năng huyết khối do rung nhĩ là rất thấp."
"Holter điện tâm đồ 24 giờ thì sao? Chưa làm à?" Lý Khánh Hoa hỏi.
"Đã làm rồi ạ, không phát hiện rung nhĩ."
Lý Khánh Hoa đặt micro xuống và ngồi lại vào chỗ.
Người phát biểu thứ hai là một phó chủ nhiệm khoa Thấp khớp học, bác sĩ Âu Dương Tĩnh.
Ông đứng dậy, nhận lấy micro từ tay Lý Khánh Hoa.
"Bệnh nhân là một phụ nữ trung niên, bệnh diễn tiến mạn tính, tái phát tắc mạch ở nhiều cơ quan (tim, não) và xuất huyết tiêu hóa."
"Hiện tại, tôi đang xem xét một vài nguyên nhân có thể gây ra tình trạng hình thành huyết khối tái phát này."
Âu Dương Tĩnh có khí chất rất mạnh mẽ, ông vừa cất lời, tất cả mọi người đều tập trung lắng nghe.
Trong phòng họp, yên tĩnh đến mức có thể nghe thấy tiếng kim rơi.
"Thứ nhất, bệnh lý mạch máu, ví dụ như viêm mạch. Tuy nhiên, bệnh nhân không có biểu hiện tổn thương đa cơ quan như hệ thống máu, cơ xương khớp, chức năng gan thận, các kháng thể miễn dịch liên quan đều âm tính. Do đó, tạm thời chưa xem xét đến viêm mạch thứ phát do bệnh mô liên kết."
"Nội soi dạ dày cho thấy tá tràng có các mao mạch giãn hình bụi cây, tổn thương vi mạch này thường thấy trong các bệnh viêm mạch hệ thống như viêm mạch liên quan đến ANCA, viêm đa động mạch nút, và bệnh Behçet. Bệnh nhân này không có biểu hiện tổn thương hệ thống, ANCA âm tính, nên tạm thời chưa xem xét viêm mạch liên quan đến ANCA và viêm đa động mạch nút. Bệnh nhân có tổn thương mạch máu ở nhiều cấp độ, vừa có huyết khối vừa có chảy máu, nên khả năng mắc bệnh Behçet là cao, cần hỏi thêm về tình trạng loét miệng, loét sinh dục của bệnh nhân..."
Khoa Thấp khớp học có thể nói là nơi dễ xuất hiện các ca bệnh nan y phức tạp nhất.
Lục Thần lắng nghe cực kỳ chăm chú, dù có vài chỗ hắn không hiểu lắm.
Viêm mạch, viêm đa động mạch nút, bệnh Behçet...
Lục Thần vội vàng ghi chép vào cuốn sổ nhỏ của mình.
Hắn mới chỉ nghĩ đến một khả năng là huyết khối do rung nhĩ.
Thế nhưng vị bác sĩ khoa Thấp khớp học này đã ngay lập tức đưa ra một loạt chẩn đoán phân biệt như vậy.
"Ngoài ra, bệnh nhân còn có khả năng mắc hội chứng kháng phospholipid. Mặc dù kháng thể kháng cardiolipin của bệnh nhân âm tính, tiểu cầu bình thường, nhưng vẫn không thể loại trừ bệnh này, cần hỏi thêm về tiền sử sảy thai tái phát, đồng thời làm thêm xét nghiệm tốc độ máu lắng, kháng thể kháng β2-GP1, và chất chống đông lupus để làm rõ hơn."
"Bên cạnh đó, còn có các bệnh lý tăng đông khác. Bệnh nhân có tiền sử gia đình tử vong do chảy máu cam, cần làm thêm xét nghiệm yếu tố kháng đông III, yếu tố đông máu XII để loại trừ các bệnh lý rối loạn đông máu di truyền hoặc bệnh lý mạch máu."
"Được rồi, tôi chỉ nói đến đây thôi." Bác sĩ phó chủ nhiệm Âu Dương Tĩnh của khoa Thấp khớp học kết thúc phần trình bày.
Phần phân tích của ông đã dấy lên một cuộc thảo luận sôi nổi.
Lúc này, Vương Bằng một lần nữa bước lên bục giảng, nói: "Phần trình bày của bác sĩ Âu Dương rất xuất sắc, đã hệ thống lại các chẩn đoán phân biệt của bệnh lý tăng đông. Trong đó, chúng tôi đã hỏi bệnh sử liên quan, bà ấy không bị loét miệng, loét sinh dục, cũng không có tiền sử sảy thai tái phát. Các chỉ số thấp khớp liên quan đều bình thường, nên bước đầu đã loại trừ các bệnh liên quan đến thấp khớp học."
Phần trình bày của Âu Dương Tĩnh rất đặc sắc, đã mở ra hướng suy nghĩ cho mọi người.
Nhưng lời của Vương Bằng lại trực tiếp loại trừ các bệnh liên quan đến miễn dịch.
Mọi người lại rơi vào trầm tư.
Lúc này, một bác sĩ trưởng khoa Huyết học tên Từ Trung Hoàng cầm lấy micro.
"Tôi thấy mọi người đều đang phân tích nguyên nhân có thể gây ra huyết khối, có phải đã quên mất tình trạng xuất huyết tiêu hóa nhiều lần của bệnh nhân không?"
Lục Thần vểnh tai lắng nghe.
Trực giác mách bảo hắn rằng tình trạng xuất huyết tiêu hóa tái phát của bệnh nhân chắc chắn có vấn đề.
Nhưng vừa rồi không có ai đề cập đến.
Từ Trung Hoàng nói tiếp: "Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, không có tiền sử xơ gan, nhưng lại bị xuất huyết tiêu hóa trên tái phát. Kết quả nội soi dạ dày cho thấy thực quản, dạ dày, tá tràng không có loét, trợt. Vùng hang vị và đoạn gần hành tá tràng có thể thấy các mao mạch giãn hình bụi cây kèm theo ổ chảy máu cũ. Chị gái của bệnh nhân có tiền sử chảy máu cam. Dựa trên những đặc điểm lâm sàng này, tôi cho rằng nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên của bệnh nhân là HHT."
Lục Thần nghe vậy, hơi sững người.
"HHT, đây là bệnh gì nhỉ?"
Lý Dao nói nhỏ: "HHT là bệnh giãn mao mạch xuất huyết di truyền, biểu hiện lâm sàng là các đám giãn mao mạch hình mạng nhện tái phát ở da và niêm mạc. Niêm mạc mũi thường bị ảnh hưởng, có thể biểu hiện là chảy máu cam, thậm chí là chảy máu cam khó cầm. Nội tạng cũng có thể bị ảnh hưởng, trong đó đường tiêu hóa là phổ biến nhất."
Lục Thần bừng tỉnh ngộ ra, căn bệnh này hắn chỉ mới nghe qua, chỉ gặp trên sách vở.
Từ Trung Hoàng dừng lại một chút rồi nói tiếp: "HHT cũng có thể ảnh hưởng đến mạch máu não, biểu hiện là giãn mao mạch trong não. Thông thường không có triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ khi khám nghiệm tử thi, nhưng cũng có thể gây xuất huyết não. Tổn thương dễ chảy máu và hình thành khối máu tụ, biểu hiện là xuất huyết não tự phát. Dựa vào tiền sử chị gái bệnh nhân bị chảy máu cam, tôi cho rằng chẩn đoán của bệnh nhân nên là HHT."
Ngồi dưới khán đài, Lục Thần nghe mọi người phát biểu mà lòng vô cùng thán phục.
Không ngừng có những kiến thức mới được rót vào đầu hắn.
Lục Thần cảm thấy, rất nhiều điểm mù trong tư duy của mình đang dần được gỡ bỏ.
Chẩn đoán y khoa giống như phá án, phải cẩn thận tìm tòi, thông qua từng chút manh mối, từng bước suy luận, cuối cùng đưa ra một lời giải thích hợp lý nhất.
Điều này khác hẳn với việc đọc sách, đọc sách chỉ là ghi nhớ kiến thức một cách máy móc.
Còn buổi hội chẩn toàn viện quy mô lớn như thế này lại là nơi các luồng tư duy khác nhau va chạm trong cùng một ca bệnh!
...
Tuy nhiên, dù mọi người thảo luận sôi nổi, mỗi khoa đều đưa ra những ý kiến đặc sắc của riêng mình, nhưng đến cuối cùng, vẫn chưa có một chẩn đoán thống nhất hợp lý.
Đúng lúc này, Lục Thần đột nhiên chú ý.
Bảng hệ thống vốn im lìm của hắn đột nhiên hiện lên một thông báo.
"Chúc mừng, bạn đã tiếp thu được kinh nghiệm lâm sàng, nhận được Sách Kỹ Năng Tư Duy Lâm Sàng (Sơ cấp)!"
❀ Lời văn AI nhẹ trôi — Thiên Lôi Trúc cùng ta rong chơi ❀